Tremor och skakningar – när behövs neurologisk utredning?

Vad är tremor?

Tremor är en ofrivillig och rytmisk skakande rörelse. Den kan förekomma i händer, armar, huvud, röst, ben och andra delar av kroppen.

Det finns flera olika typer av tremor. En av de viktigaste sakerna läkaren försöker avgöra är när skakningarna uppstår.

Vilotremor finns när kroppsdelen är avslappnad och inte används – exempelvis när handen ligger på låret och börjar skaka. Vilotremor kan förekomma vid Parkinsons sjukdom, men förekomst av vilotremor betyder inte automatiskt att personen har Parkinson.

Aktionstremor kommer när musklerna används. Den kan exempelvis uppstå när du sträcker ut armarna, skriver, håller ett glas, använder bestick eller för handen mot ett föremål. Essentiell tremor är framför allt en aktionstremor.

Varför skakar mina händer?

Det finns många möjliga orsaker till skakningar i händerna. Några exempel är:

• ✓essentiell tremor
• ✓förstärkt fysiologisk tremor
• ✓stress eller oro
• ✓koffein
• ✓nikotin
• ✓vissa läkemedel
• ✓lågt blodsocker
• ✓överaktiv sköldkörtel
• ✓Parkinsons sjukdom
• ✓andra neurologiska sjukdomar

Mönstret är viktigare än själva skakningen

Det går inte att avgöra orsaken enbart genom att konstatera att händerna skakar. Läkaren behöver bland annat veta när skakningarna började, om de utvecklats gradvis eller plötsligt, om en eller båda händerna påverkas, om handen skakar i vila, om skakningen blir tydligare vid rörelse, vilka läkemedel du använder och om andra neurologiska symtom finns.

Mönstret är ofta viktigare än själva förekomsten av tremor.

Vad är essentiell tremor?

Essentiell tremor är en neurologisk rörelsestörning där tremor är det dominerande symtomet. Den förekommer framför allt i händer och armar och märks ofta tydligast när personen använder händerna.

Det kan exempelvis bli svårt att skriva, hålla ett glas, använda bestick, hälla upp en dryck, göra precisionsarbete eller använda verktyg. Tremor kan även förekomma i exempelvis huvud eller röst.

Hur känns essentiell tremor?

Typiskt för essentiell tremor är att skakningen framför allt visar sig under rörelse eller när en kroppsställning hålls kvar. Det kan exempelvis märkas när du håller armarna rakt framför dig, håller en kaffekopp, skriver ditt namn, ritar eller äter med bestick.

Tremorn är ofta relativt symmetrisk och påverkar båda händerna. Den kan bli tydligare vid stress.

Diagnosen bygger framför allt på sjukdomshistoria och neurologisk undersökning. Det finns alltså inget enskilt blodprov eller MR-fynd som bekräftar essentiell tremor.

Är essentiell tremor samma sak som Parkinson?

Nej. Essentiell tremor och Parkinsons sjukdom är olika tillstånd. Båda kan ge skakningar, vilket gör att de ibland förväxlas. Ett förenklat sätt att förstå skillnaden:

• ✓När tremorn syns – essentiell tremor ofta tydlig vid rörelse; Parkinson ofta tydlig i vila.
• ✓Sidofördelning – essentiell tremor ofta båda händerna; Parkinson börjar ofta på ena sidan.
• ✓Huvud och röst – kan påverkas vid essentiell tremor; huvudtremor är mindre typiskt vid Parkinson.
• ✓Övriga fynd – vid essentiell tremor kan tremor vara huvudsymtomet; vid Parkinson kan tremor kombineras med stelhet och långsamma rörelser.
• ✓Bradykinesi och rigiditet – saknas typiskt vid essentiell tremor, men är centrala fynd vid Parkinson.

Listan kan inte användas för självdiagnos

Symtombilder överlappar och en medicinsk undersökning kan behövas för att skilja tillstånden åt.

1177 beskriver Parkinson-skakningar som något som märks när kroppsdelen är avslappnad och som oftast börjar med en hand, medan essentiell tremor framför allt förekommer vid aktivitet.

Betyder skakningar att jag har Parkinson?

Nej. Tremor i händerna betyder inte i sig att du har Parkinsons sjukdom. Parkinson är ett kliniskt syndrom där läkaren letar efter fler fynd än skakningar.

Typiska motoriska symtom är bland annat långsammare rörelser, stelhet, förändrat gångmönster, minskade medrörelser och tremor hos vissa patienter.

Skakningar är alltså bara en del av helhetsbilden. Alla personer med Parkinson har inte heller uttalad tremor.

Hur ser Parkinson-tremor ut?

Vid Parkinsons sjukdom kan tremor ofta märkas när handen är avslappnad. 1177 beskriver att en kroppsdel skakar när du är avslappnad, att det oftast börjar med en hand och att skakningarna senare kan sprida sig till benet på samma sida och till andra sidan av kroppen.

1177 ger också ett konkret exempel: handen kan skaka när den vilar på bordet, men om du sträcker dig efter ett glas försvinner skakningarna – för att sedan återkomma när du för glaset närmare munnen och rörelsen stannar upp.

Men läkaren bedömer inte Parkinson enbart utifrån tremorn. Andra fynd som långsammare rörelser och muskelstelhet är viktiga.

När bör skakningar bedömas av läkare?

Kontakta vården om du har nytillkomna eller återkommande skakningar och exempelvis:

• ✓inte vet vad de beror på
• ✓märker att tremorn blir tydligare över tid
• ✓har svårt att skriva, äta eller dricka
• ✓skakningarna påverkar arbetet eller vardagen
• ✓en sida är tydligt mer påverkad
• ✓du även blivit stel eller långsammare i rörelserna
• ✓du har balansproblem
• ✓du har andra neurologiska symtom

När behövs neurolog vid tremor?

Alla med skakningar behöver inte neurolog. Vårdcentralen är ofta ett lämpligt första steg, där läkaren kan bedöma symtomen, undersöka dig, gå igenom läkemedel och vid behov ta relevanta prover.

Oklar diagnos. Om tremorn inte tydligt passar med exempelvis essentiell eller fysiologisk tremor kan en mer specialiserad neurologisk bedömning behövas.

Misstanke om Parkinsons sjukdom. Vid fynd som vilotremor, långsammare rörelser, stelhet eller förändrat gångmönster kan specialistbedömning bli aktuell. Parkinsons sjukdom är en klinisk diagnos som ställs inom specialiserad vård av läkare med erfarenhet av sjukdomen.

Andra neurologiska symtom. Tremor tillsammans med exempelvis balansproblem, koordinationssvårigheter, dystoni, tydlig muskelsvaghet eller kognitiv förändring kan motivera vidare neurologisk utredning.

Betydande påverkan på vardagen. Neurologbedömning kan bli aktuell när essentiell tremor orsakar betydande funktionsproblem trots behandling.

Hur utreds tremor?

Utredningen börjar framför allt med sjukdomshistoria, läkemedelsgenomgång och neurologisk undersökning. Tremorns karaktär ger viktig information.

Läkaren kan vilja se vad som händer när du sitter helt avslappnad, håller armarna utsträckta, för ett finger mot ett mål, skriver, ritar en spiral, håller ett glas eller häller vatten mellan två glas.

Sådana enkla tester kan ge mycket information om vilken typ av tremor det handlar om.

Vad frågar läkaren om?

Vanliga frågor är:

• ✓När började skakningarna, gradvis eller plötsligt?
• ✓Har tremorn blivit värre?
• ✓Skakar du i vila?
• ✓Blir skakningen tydligare när du använder handen?
• ✓Är båda händerna påverkade?
• ✓Skakar huvudet eller rösten?
• ✓Finns liknande besvär i familjen?
• ✓Vilka läkemedel använder du och hur mycket koffein får du i dig?
• ✓Har du blivit långsammare eller stelare, eller har balansen förändrats?

Kan läkemedel orsaka skakningar?

Ja. Läkemedel är en viktig möjlig orsak till tremor. Exempel på läkemedelsgrupper som kan ge eller förstärka skakningar:

• ✓beta-2-stimulerande läkemedel
• ✓litium
• ✓vissa epilepsiläkemedel
• ✓neuroleptika
• ✓SSRI och SNRI
• ✓kolinesterashämmare

Sluta inte med ett ordinerat läkemedel på egen hand

Att ett läkemedel kan ge tremor betyder inte att du ska sluta med det på egen hand.

Om tremor började efter att ett läkemedel sattes in eller dosen förändrades bör detta diskuteras med läkare.

Kan stress eller kaffe orsaka skakningar?

Stress kan göra en redan befintlig tremor tydligare. Alla människor har en mycket liten fysiologisk tremor som normalt knappt syns. Den kan förstärkas av exempelvis stress, sömnbrist, koffein, nikotin, fysisk ansträngning och vissa läkemedel.

Det betyder samtidigt inte att långvariga eller tilltagande skakningar automatiskt ska förklaras med stress. Om symtomen kvarstår eller påverkar vardagen bör orsaken bedömas.

Koffein kan förstärka tremor hos vissa personer. Om du märker ett tydligt samband mellan stora mängder kaffe, energidryck eller andra koffeinhaltiga produkter och skakningar kan minskat koffeinintag vara rimligt att prova.

Kan sköldkörteln orsaka tremor?

Ja. Överfunktion i sköldkörteln, hypertyreos, kan ge skakningar. Andra symtom kan exempelvis vara hjärtklappning, hög puls, värmekänsla, svettningar och viktnedgång.

Därför kan läkaren ibland kontrollera sköldkörtelfunktionen som en del av tremorutredningen. Även exempelvis blodsocker kan behöva bedömas beroende på situationen. Läs mer om endokrinologi.

Vilka blodprover tas vid tremor?

Det finns inget specifikt blodprov som diagnostiserar essentiell tremor. Prover används i stället för att leta efter andra möjliga orsaker.

Beroende på sjukdomshistoria och undersökningsfynd kan läkaren exempelvis överväga prover kopplade till sköldkörtelfunktion, blodsocker eller andra medicinska orsaker. Utredningen anpassas efter den enskilda personen. Alla behöver därför inte samma provpaket.

Behöver man MR vid tremor?

Nej. MR behövs inte rutinmässigt vid all tremor. Essentiell tremor är i första hand en klinisk diagnos. Vid misstänkt Parkinsons sjukdom bygger bedömningen också framför allt på sjukdomshistoria och klinisk undersökning.

MR eller CT kan däremot bli aktuellt när läkaren behöver utesluta andra strukturella orsaker eller när symtombilden är atypisk.

Vid Parkinsonutredning kan hjärnavbildning användas för differentialdiagnostik, men MR visar inte ett specifikt fynd som i sig bekräftar vanlig Parkinsons sjukdom. Det betyder att tremor inte automatiskt innebär MR – rätt undersökning beror på den medicinska frågeställningen.

Behövs DaTSCAN eller annan nuklearmedicinsk undersökning?

Inte rutinmässigt. De flesta fall av Parkinsons sjukdom kan diagnostiseras utan PET eller SPECT.

I särskilda fall kan undersökningar av dopaminsystemet användas när det är svårt att skilja exempelvis Parkinsons sjukdom från essentiell tremor med hjälp av sjukdomshistoria och klinisk undersökning. Det är alltså en specialistfråga, inte ett standardtest för alla som skakar.

Hur behandlas essentiell tremor?

Alla med essentiell tremor behöver inte läkemedelsbehandling. Om skakningen är mild och inte påverkar vardagen kan information och uppföljning vara tillräckligt.

Behandlingen kan bland annat handla om att identifiera faktorer som förstärker tremorn, minska koffein om det förvärrar besvären, se över läkemedel som kan orsaka tremor och läkemedelsbehandling vid funktionspåverkan.

Vilket läkemedel som kan vara aktuellt avgörs efter individuell medicinsk bedömning och passar inte alla.

Kan essentiell tremor botas?

Det finns i dag ingen behandling som botar essentiell tremor. Behandlingen syftar i stället till att minska skakningarna och deras påverkan på vardagen.

Effekten av läkemedel varierar. Målet behöver därför anpassas efter hur mycket tremorn faktiskt stör personen. För vissa är det största problemet exempelvis att skriva. För andra kan det vara svårt att äta, dricka, arbeta med händerna, använda verktyg eller utföra finmotoriska aktiviteter.

Finns behandling vid svår tremor?

Ja. Vid svår tremor som orsakar betydande funktionsnedsättning och inte svarar tillräckligt på läkemedel kan avancerad behandling övervägas för utvalda patienter. Exempel är DBS – deep brain stimulation och i vissa fall behandling med fokuserat ultraljud.

Sådan behandling kräver specialistutredning och är inte aktuell för alla med tremor.

Vad är DBS?

DBS betyder deep brain stimulation, djup hjärnstimulering. 1177 beskriver DBS som ett alternativ där symtomen mildras genom djupelektrodstimulering i hjärnan: tunna elektroder sätts in i hjärnan och stimuleras sedan med hjälp av en dosa.

Metoden kan användas vid vissa svåra rörelsestörningar när annan behandling inte ger tillräcklig effekt. DBS är en avancerad neurokirurgisk behandling och kräver omfattande bedömning innan den kan bli aktuell.

Skakningar i en hand – är det mer oroande?

Att tremor är ensidig kan ge läkaren viktig diagnostisk information men betyder inte automatiskt att något allvarligt föreligger.

Parkinsons sjukdom börjar ofta mer tydligt på ena sidan, medan klassisk essentiell tremor oftare påverkar båda övre extremiteterna. Därför är det bra att söka bedömning om en ny tremor endast påverkar ena sidan, gradvis tilltar, kombineras med stelhet eller långsammare rörelser, eller påverkar gång eller balans.

Skakningar i huvudet

Tremor kan även påverka huvudet. Det förekommer bland annat vid essentiell tremor men kan också ha andra orsaker.

Neurologen bedömer bland annat om händerna också skakar, om rörelsen är rytmisk, om nackmusklerna drar huvudet åt ett visst håll, om dystoni kan föreligga och om andra neurologiska fynd finns. Huvudtremor behöver därför bedömas utifrån hela den neurologiska bilden.

Darrig röst och rösttremor

Tremor kan ibland påverka rösten. Rösten kan då låta darrig, rytmiskt varierande eller instabil.

Rösttremor kan förekomma tillsammans med essentiell tremor men kan också behöva skiljas från andra röst- och rörelsestörningar. Beroende på symtombilden kan neurologisk och ibland även ÖNH-relaterad bedömning bli aktuell.

Tremor eller muskelryckningar?

Tremor och muskelryckningar är inte samma sak. Tremor är en relativt rytmisk skakande rörelse. En muskelryckning kan upplevas som korta, enstaka rörelser eller små ryckningar i en muskel – exempelvis fascikulationer, myoklonier eller helt ofarliga tillfälliga muskelryckningar.

Eftersom patienter ofta beskriver båda som att det ”skakar” är det viktigt att läkaren får en så exakt beskrivning som möjligt. En kort videoinspelning av symtomet kan ibland vara användbar om skakningen inte alltid uppträder vid läkarbesöket.

Tremor eller ångest?

Stress och oro kan orsaka eller förstärka synliga skakningar. Men det är viktigt att undvika slutsatsen ”du är stressad, därför är tremorn psykisk”.

Tremor ska bedömas utifrån hur den ser ut, när den uppstår, sjukdomshistoria, läkemedel, neurologiska fynd och andra symtom. Stress kan vara en förstärkande faktor även hos personer med en neurologisk tremorsjukdom.

När är skakningar akuta?

De flesta former av långsamt utvecklad tremor är inte akuta. Men plötsligt nytillkomna neurologiska symtom ska bedömas annorlunda. Ring 112 vid exempelvis plötsligt uppkommen:

• !svaghet i ena sidan
• !domning i ena sidan
• !hängande mungipa
• !talsvårigheter
• !svår balanspåverkan tillsammans med andra neurologiska symtom
• !medvetandepåverkan

Strokesymtom är inte en tremorutredning

Dessa symtom kan bland annat förekomma vid stroke och ska inte hanteras som en vanlig planerad tremorutredning.

1177 anger att 112 ska ringas även om misstänkta strokesymtom är milda och har gått över.

Vad kan jag förbereda inför ett läkarbesök?

Det hjälper läkaren om du kan beskriva skakningarna så konkret som möjligt. Fundera på:

• ✓När började de? Försök ange ungefärlig månad eller år.
• ✓Vilken kroppsdel började skaka först? Till exempel höger hand, båda händerna eller huvudet.
• ✓När kommer tremorn? I vila, när du håller armarna utsträckta, när du skriver, äter eller håller ett glas.
• ✓Har den förändrats? Har tremorn blivit tydligare eller spridit sig?
• ✓Finns andra symtom? Stelhet, långsamma rörelser, balansproblem, svaghet eller koordinationsproblem.
• ✓Vilka läkemedel använder du? Ta gärna med en aktuell läkemedelslista.
• ✓Finns skakningar i familjen? Ärftlighet förekommer vid essentiell tremor och är därför relevant information.

Kan man filma tremorn inför besöket?

Ja, det kan vara praktiskt om symtomen kommer och går. En kort video kan exempelvis visa hur handen skakar i vila, hur den beter sig när du håller ett glas, eller om skakningen kommer under en viss aktivitet.

Videon ersätter inte en neurologisk undersökning men kan komplettera sjukdomshistorien när symtomet inte syns vid själva besöket.

Vårdcentral eller neurolog vid tremor?

För många är vårdcentralen ett bra första steg. Vårdcentralen kan gå igenom sjukdomshistorien, göra ett neurologiskt grundstatus, kontrollera läkemedel, bedöma möjliga medicinska orsaker, ta relevanta prover, starta viss behandling och remittera vidare när specialist behövs.

Neurolog blir framför allt relevant när diagnosen är oklar, Parkinson misstänks, andra neurologiska fynd finns, tremorn är svår eller behandling inte hjälper tillräckligt.

Privat neurolog vid tremor

Den som söker neurologisk specialistbedömning kan i vissa fall välja privat vård. Vid en bedömning av tremor kan neurologen bland annat gå igenom symtomens utveckling, granska läkemedel, bedöma tremorns karaktär, göra neurologiskt status, bedöma möjliga differentialdiagnoser och ta ställning till om ytterligare utredning behövs.

Det är inte säkert att bilddiagnostik eller andra tekniska undersökningar behövs. För många tremortillstånd är den kliniska neurologiska undersökningen central.

Läs mer i Privat neurolog – pris, remiss och neurologisk utredning och Neurolog utan remiss – kan man boka privat neurolog direkt?.

Sammanfattning

Tremor är ett symtom – inte en diagnos. Skakningar i händer eller andra kroppsdelar kan ha flera olika orsaker. En vanlig orsak är essentiell tremor, som framför allt ger skakningar när händerna används.

Parkinsons sjukdom kan också ge tremor, men Parkinson innebär en bredare neurologisk symtombild och skakningar ensamma räcker inte för diagnos.

Vid utredning är det särskilt viktigt att avgöra när tremorn uppstår, vilka kroppsdelar som påverkas, om skakningarna är ensidiga eller dubbelsidiga, om andra neurologiska symtom finns, vilka läkemedel personen använder och hur symtomen utvecklats över tid.

Vårdcentralen kan ofta göra den första bedömningen. Neurologisk bedömning blir särskilt relevant vid oklar diagnos, misstanke om Parkinsons sjukdom, andra neurologiska fynd eller betydande tremor som inte förbättras tillräckligt av behandling. MR behövs inte rutinmässigt för all tremor.

Och viktigast: skakningar betyder inte automatiskt Parkinsons sjukdom.

Läs vidare

Privat neurolog – pris, remiss och neurologisk utredning · Neurolog utan remiss – kan man boka privat neurolog direkt? · Migrän – när behövs bedömning av neurolog? · Neurologi