Migrän – när behövs bedömning av neurolog?

Kort svar: när behövs neurolog vid migrän?

Neurologisk bedömning kan vara aktuell om:

• ✓diagnosen migrän är osäker
• ✓symtomen inte är typiska för vanlig migrän
• ✓den neurologiska undersökningen visar avvikelser
• ✓huvudvärken har förändrat karaktär tydligt
• ✓migränen påverkar vardagen trots behandling
• ✓flera behandlingar har provats utan tillräcklig effekt
• ✓du har mycket täta migränanfall
• ✓kronisk migrän misstänks
• ✓avancerad förebyggande behandling övervägs
• ✓läkaren behöver utesluta annan neurologisk sjukdom

Vad är migrän?

Migrän är en neurologisk sjukdom som framför allt kännetecknas av återkommande attacker av huvudvärk. Smärtan är ofta måttlig till svår, pulserande, värre vid fysisk aktivitet och tydligare på ena sidan av huvudet, men den kan förekomma på båda sidor.

Under ett migränanfall är det också vanligt med illamående, kräkningar, ljuskänslighet, ljudkänslighet och ökad känslighet för lukter. Ett migränanfall kan pågå från flera timmar upp till omkring tre dygn.

Alla har dock inte exakt samma symtom. Migrän kan se mycket olika ut mellan olika personer och kan även förändras under livet.

Migrän med eller utan aura

De vanligaste formerna är migrän utan aura och migrän med aura. Migrän utan aura är vanligast.

Aura innebär övergående neurologiska symtom som oftast uppträder före huvudvärken, men ibland samtidigt med eller utan efterföljande huvudvärk. Aura kan exempelvis ge:

• ✓flimmer eller sicksackmönster i synfältet
• ✓blinda områden i synfältet
• ✓stickningar
• ✓domningar
• ✓tillfälliga svårigheter att hitta ord eller tala

Tolka inte nya plötsliga symtom som aura

Typisk aura utvecklas vanligen gradvis och går sedan tillbaka.

Det är viktigt att inte automatiskt tolka nya plötsliga neurologiska symtom som migränaura. Stroke och TIA kan ge liknande symtom och kräver akut bedömning.

När diagnosen är osäker

De flesta med typisk migrän behöver inte börja hos neurolog. Primärvården kan ofta bedöma symtomen, ställa migrändiagnos, rekommendera behandling vid anfall, ordinera förebyggande behandling och följa behandlingseffekten. Neurolog blir framför allt relevant när situationen är mer komplicerad.

Alla återkommande huvudvärksattacker är inte migrän. Andra typer av huvudvärk är exempelvis spänningshuvudvärk, klusterhuvudvärk, läkemedelsöveranvändningshuvudvärk och huvudvärk sekundär till annan sjukdom.

Neurologisk bedömning kan vara relevant när symtomen inte tydligt passar in på en vanlig huvudvärkstyp.

När migränen inte förbättras av behandling

Neurolog kan vara aktuellt om du har fått en migrändiagnos men fortfarande har betydande besvär trots behandling. Det kan exempelvis handla om att:

• ✓läkemedel vid anfall inte hjälper tillräckligt
• ✓flera olika läkemedel har provats
• ✓anfallen fortfarande är mycket frekventa
• ✓biverkningar gör behandlingen svår att använda
• ✓migränen fortsätter att påverka arbete, studier eller vardagsliv kraftigt

Vid kronisk migrän

Migrän kan utvecklas från episodisk till kronisk. Kronisk migrän innebär huvudvärk minst 15 dagar per månad under minst tre månader, där minst 8 av dagarna har migränkaraktär. Det är en betydligt större sjukdomsbörda än enstaka migränanfall.

Vid kronisk migrän är det också viktigt att bedöma hur ofta smärtstillande läkemedel används, eventuell läkemedelsöveranvändning, behov av förebyggande behandling, andra samtidiga huvudvärkstyper, sömn, stress och andra sjukdomar.

Neurologisk eller specialiserad huvudvärksbedömning kan då bli relevant.

Om symtomen är atypiska

Neurolog kan behöva bedöma huvudvärken om sjukdomshistorien inte ser ut som typisk migrän. Det kan exempelvis vara ovanliga neurologiska symtom, förändrat huvudvärksmönster, avvikande neurologiskt status, nytillkommen huvudvärk senare i livet eller aura som inte följer ett typiskt förlopp.

Syftet är inte automatiskt att göra MR. Först behöver läkaren avgöra vilken medicinsk frågeställning som faktiskt finns.

När avancerad migränbehandling övervägs

Vid svår eller frekvent migrän där enklare behandlingsalternativ inte ger tillräcklig effekt kan andra förebyggande behandlingar bli aktuella. Beroende på migräntyp och tidigare behandling kan det exempelvis handla om andra förebyggande läkemedel, botulinumtoxin vid kronisk migrän eller läkemedel som påverkar CGRP-systemet.

Vilken behandling som är lämplig bedöms individuellt. Alla personer med migrän behöver inte denna typ av behandling.

När ska man söka vård för huvudvärk?

Återkommande huvudvärk behöver inte betyda att något allvarligt är fel. Men det finns situationer där huvudvärk ska bedömas medicinskt. Kontakta vården om exempelvis:

• ✓du tror att du har migrän men inte har fått diagnosen
• ✓huvudvärken återkommer ofta
• ✓befintlig behandling inte fungerar
• ✓huvudvärken har förändrats tydligt
• ✓du behöver ta huvudvärksläkemedel ofta
• ✓huvudvärken påverkar vardagen mycket

När är huvudvärk akut?

Vissa typer av huvudvärk ska inte vänta på neurologbesök. 1177 anger att du genast ska kontakta en vårdcentral eller en jouröppen mottagning vid bland annat:

• !plötsligt intensiv huvudvärk
• !huvudvärk med feber och stel nacke, där du känner dig sjuk
• !huvudvärk och svaghet eller förlorad känsel i någon del av kroppen
• !huvudvärk och skakningar eller ryckningar i någon del av kroppen
• !huvudvärk efter ett slag mot huvudet där du känner dig slö

Misstänkt stroke – ring 112

Är det stängt på vårdcentralen eller den jouröppna mottagningen ska du söka vård på en akutmottagning.

Ring 112 om någon plötsligt får hängande mungipa, svaghet eller domningar i ena kroppshalvan, svårt att tala, svårt att förstå tal eller andra tydliga plötsliga neurologiska bortfall. 1177 anger att 112 ska ringas även om symtomen är milda och har gått över, eftersom det kan röra sig om TIA.

Nya neurologiska symtom ska inte automatiskt tolkas som migränaura, särskilt om personen aldrig tidigare haft samma symtom.

Hur vet neurologen att det är migrän?

Migrän diagnostiseras framför allt genom sjukdomshistorien. Det finns inget enskilt blodprov eller MR-fynd som visar att en person har migrän. Läkaren försöker därför förstå:

• ✓hur huvudvärken känns och var smärtan sitter
• ✓hur länge attackerna varar och hur ofta de kommer
• ✓om fysisk aktivitet förvärrar huvudvärken
• ✓om du blir illamående
• ✓om du är ljus- eller ljudkänslig
• ✓om du får aura
• ✓hur ofta du tar läkemedel
• ✓om huvudvärken förändrats över tid

Vad undersöker en neurolog vid migrän?

En neurologisk undersökning kan bland annat omfatta muskelstyrka, reflexer, känsel, koordination, balans, gång, ögonrörelser, synfält, ansiktsmotorik samt tal och språk.

Vid typisk migrän kan den neurologiska undersökningen vara helt normal. Det är förväntat och betyder inte att migränbesvären inte är verkliga.

Undersökningen används bland annat för att identifiera tecken som skulle kunna tala för någon annan neurologisk orsak till huvudvärken.

Behöver man göra MR vid migrän?

Nej. De flesta personer med typisk migrän behöver inte MR av hjärnan. Migrändiagnosen bygger framför allt på symtom och sjukdomshistoria.

MR eller annan bilddiagnostik kan däremot bli aktuell om läkaren hittar något som gör att en annan orsak behöver utredas. Exempel kan vara atypiska symtom, avvikande neurologisk undersökning, tydlig förändring av tidigare huvudvärksmönster eller andra medicinska varningssignaler.

Det är därför inte korrekt att tänka *migrän → neurolog → MR*. Utredningen är i stället *symtom → medicinsk bedömning → riktad undersökning vid behov*.

Kan MR visa migrän?

MR används inte för att bekräfta vanlig migrän. En person kan ha svår migrän och samtidigt ha en normal MR-undersökning.

Bilddiagnostik används framför allt när läkaren behöver undersöka om det kan finnas någon annan förklaring till symtomen. Det är en viktig skillnad.

Behövs EEG vid migrän?

EEG registrerar hjärnans elektriska aktivitet och används framför allt vid frågeställningar kring exempelvis epilepsi.

EEG är inte en rutinundersökning för vanlig migrän. Det kan däremot bli relevant om symtomen gör att läkaren behöver överväga andra neurologiska diagnoser.

Migrän eller spänningshuvudvärk?

Migrän och spänningshuvudvärk kan ibland blandas ihop. Typiska skillnader:

• ✓Intensitet – migrän ofta måttlig till svår; spänningshuvudvärk ofta mild till måttlig.
• ✓Karaktär – migrän kan vara pulserande; spänningshuvudvärk ofta tryckande eller molande.
• ✓Lokalisation – migrän ofta ena sidan; spänningshuvudvärk ofta båda sidor.
• ✓Vid aktivitet – migrän förvärras ofta; spänningshuvudvärk förvärras vanligtvis inte tydligt.
• ✓Illamående – kan förekomma vid migrän; mindre typiskt vid spänningshuvudvärk.
• ✓Ljus- och ljudkänslighet – vanligt vid migrän; mindre uttalat vid spänningshuvudvärk.
• ✓Aura – kan förekomma vid migrän; förekommer inte vid spänningshuvudvärk.

Migrän eller klusterhuvudvärk?

Klusterhuvudvärk är en annan form av svår huvudvärk. Typiskt för klusterhuvudvärk är mycket kraftig smärta kring eller bakom ett öga i återkommande attacker. Under attacken kan ögat tåras, näsan rinna, ögonvitan bli röd och ögonlocket hänga.

Personen är ofta rastlös under attacken. Vid migrän vill många i stället ligga stilla i ett mörkt och tyst rum.

Det är viktigt att skilja dessa tillstånd eftersom behandlingen skiljer sig.

Hur behandlas migrän?

Migränbehandling brukar delas upp i behandling av själva anfallet och förebyggande behandling.

Vilken behandling som passar beror bland annat på hur ofta anfallen kommer, hur svåra de är, hur länge de varar, andra sjukdomar, tidigare läkemedelseffekt och biverkningar.

Behandling under ett migränanfall

Vid ett migränanfall kan behandling exempelvis bestå av vila i mörk och tyst miljö, receptfria smärtstillande läkemedel, NSAID för personer där dessa läkemedel är lämpliga, paracetamol, triptaner och behandling mot illamående.

Vilket läkemedel som passar beror på individens medicinska situation. Ta inte högre dos eller kombinera läkemedel utöver rekommendationerna utan medicinsk rådgivning.

För mycket huvudvärksmedicin kan ge mer huvudvärk

En viktig del av migränbedömningen är hur ofta akutläkemedel används. Om smärtstillande eller migränläkemedel används mycket ofta kan huvudvärken i sig bli mer frekvent. Det kallas läkemedelsöveranvändningshuvudvärk.

Därför är det värdefullt att skriva ned vilka läkemedel du tar, vilken dos och hur många dagar per månad du tar dem. Om du ofta behöver läkemedel mot huvudvärk bör behandlingsstrategin bedömas av läkare.

När behövs förebyggande behandling?

Förebyggande behandling används för att minska antalet migrändagar och anfallens påverkan. Den kan övervägas när migränen är återkommande och belastande.

Beslutet baseras inte enbart på antal anfall. Läkaren tar även hänsyn till hur svåra anfallen är, hur länge de varar, påverkan på arbete och vardag, effekt av akutbehandling, andra sjukdomar och läkemedelsbiverkningar.

Vilka förebyggande behandlingar finns?

Flera typer av läkemedel kan användas förebyggande mot migrän. Exempel är vissa betablockerare, angiotensinreceptorblockerare, antidepressiva läkemedel och antiepileptiska läkemedel.

Botulinumtoxin vid kronisk migrän. Botulinumtoxin kan användas vid kronisk migrän hos vissa patienter när kriterierna för behandlingen är uppfyllda. Behandlingen består av injektioner på bestämda punkter kring huvud och nacke. Det är inte samma behandling som kosmetisk botulinumtoxinbehandling.

CGRP-behandling vid migrän

CGRP är en signalmolekyl som har en viktig roll i migrän. Det finns läkemedel som blockerar CGRP eller dess receptor.

De används framför allt vid migrän där andra behandlingsalternativ inte har gett tillräcklig effekt eller där specialist bedömer att behandlingen är lämplig. Behandlingen kan beroende på läkemedel ges som injektion, tablett eller intravenös behandling.

Alla med migrän behöver inte CGRP-behandling.

Vad är kronisk migrän?

Kronisk migrän definieras som huvudvärk minst 15 dagar per månad under minst tre månader, där minst 8 dagar per månad har migränkaraktär.

Kronisk migrän kan ha stor påverkan på arbete, studier, sömn, familjeliv, fysisk aktivitet och psykiskt välbefinnande. En noggrann behandlingsplan blir särskilt viktig när migränen har blivit kronisk.

Huvudvärksdagbok – ett av de viktigaste underlagen

En huvudvärksdagbok kan ge läkaren betydligt bättre information än att försöka minnas flera månader av huvudvärk. Registrera gärna:

• ✓datum samt när huvudvärken började och slutade
• ✓smärtans intensitet
• ✓migränsymtom och eventuell aura
• ✓läkemedel och effekten av läkemedlet
• ✓menstruation om det verkar finnas samband
• ✓möjliga utlösande faktorer

Vad kan utlösa migrän?

Migrän kan påverkas av olika faktorer, men triggers varierar mycket mellan individer. Exempel kan vara sömnbrist, oregelbunden sömn, stress, avslappning efter stress, uteblivna måltider, hormonella förändringar, alkohol hos vissa personer och vissa sinnesintryck.

Det betyder inte att migrän orsakas av att personen har gjort något fel. Migrän är en neurologisk sjukdom och triggers kan snarare påverka sannolikheten att ett anfall uppstår hos en person som redan har migränbenägenhet.

Hjälper livsstilsförändringar mot migrän?

För vissa personer kan regelbundna vanor bidra till färre eller mindre besvärliga attacker. Det kan vara värdefullt att försöka ha regelbundna sovtider, regelbundna måltider, tillräckligt vätskeintag, regelbunden fysisk aktivitet och återhämtning.

Men livsstilsråd ska inte ersätta medicinsk behandling när sådan behövs.

Vilken läkare behandlar migrän?

Det beror på hur svåra och komplicerade besvären är.

Vårdcentral. För de flesta är vårdcentralen rätt första nivå. Där kan läkaren bedöma huvudvärken, ställa diagnos, ordinera behandling och följa resultatet.

Neurolog. Neurolog blir mer relevant vid osäker diagnos, atypiska symtom, svårbehandlad migrän, kronisk migrän, otillräcklig behandlingseffekt eller behov av mer avancerad neurologisk bedömning eller behandling.

Specialiserad huvudvärksmottagning. Vid särskilt svår eller komplex migrän kan bedömning på en mottagning med särskild huvudvärkskompetens bli aktuell.

Behöver man remiss till neurolog för migrän?

Det beror på vårdform och mottagning. Inom offentligt finansierad specialistvård kan remissreglerna variera mellan regioner och mottagningar. Vid helt privat vård kan det finnas möjlighet att söka specialist direkt.

Läs mer i Neurolog utan remiss – kan man boka privat neurolog direkt?

Vad ska jag ta med till neurolog vid migrän?

Inför en neurologisk bedömning är det bra att ha med:

• ✓huvudvärksdagbok
• ✓aktuell läkemedelslista
• ✓lista över tidigare migränläkemedel
• ✓information om vilken effekt behandlingarna haft
• ✓relevanta journalanteckningar
• ✓tidigare MR- eller CT-svar om sådana finns
• ✓information om andra sjukdomar
• ✓ärftlighet för migrän eller neurologisk sjukdom

Frågor neurologen kan ställa

Försök kunna beskriva din typiska attack från början till slut. Det är ofta en av de viktigaste delarna av diagnostiken. Förbered dig gärna på frågor som:

• ✓Hur gammal var du när huvudvärken började?
• ✓Hur många huvudvärksdagar har du per månad, och hur många verkar vara migrän?
• ✓Hur länge varar ett anfall?
• ✓Är smärtan ensidig eller dubbelsidig, och pulserar den?
• ✓Blir det värre när du rör dig?
• ✓Mår du illa eller blir känslig för ljus eller ljud?
• ✓Får du aura?
• ✓Vilka läkemedel har du provat och hur ofta tar du akutläkemedel?
• ✓Finns migrän i familjen?
• ✓Har huvudvärken förändrats?

Behöver alla med migrän specialistbedömning?

Nej. Migrän är en neurologisk sjukdom, men det betyder inte att alla personer med migrän behöver behandlas av neurolog. De flesta kan diagnostiseras och behandlas inom primärvården.

Neurologisk specialistbedömning blir framför allt relevant när diagnosen är komplicerad, symtomen avviker från det förväntade, behandlingen inte fungerar tillräckligt, migränen har blivit mycket frekvent eller avancerad behandling övervägs.

Det gör att rätt patient kan få rätt vårdnivå utan onödiga undersökningar.

Privat neurolog vid migrän

Privat neurologisk bedömning kan vara ett alternativ för personer som söker specialistbedömning utanför regionfinansierad vård. Vad som ingår varierar mellan olika mottagningar. Ett första besök kan bland annat innehålla genomgång av huvudvärken, tidigare behandlingar, neurologisk undersökning, bedömning av diagnosen, behandlingsplan och ställningstagande till eventuell vidare utredning.

MR, EEG eller annan undersökning ingår inte automatiskt. De ska göras när det finns en medicinsk frågeställning.

Läs mer i Privat neurolog – pris, remiss och neurologisk utredning.

Sammanfattning

Migrän är en neurologisk sjukdom, men de flesta personer med migrän behöver inte träffa neurolog. Primärvården kan ofta diagnostisera och behandla typisk migrän.

Neurologisk bedömning kan däremot bli aktuell vid atypiska symtom, osäker diagnos, avvikande neurologisk undersökning, svårbehandlad migrän, mycket täta anfall, kronisk migrän eller behov av mer avancerad behandling.

MR behövs inte rutinmässigt för att diagnostisera migrän. En huvudvärksdagbok med antal migrändagar, symtom och läkemedelsanvändning är ett av de mest värdefulla underlagen inför en medicinsk bedömning.

Och viktigast: nya plötsliga neurologiska symtom ska inte automatiskt tolkas som migrän. Vid misstänkt stroke ska du ringa 112.

Läs vidare

Privat neurolog – pris, remiss och neurologisk utredning · Neurolog utan remiss – kan man boka privat neurolog direkt? · Neurologi